配资天眼官网复查乳腺B超示乳腺结节较前明显减少

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气血津液病证

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瘿病（桥本甲状腺炎）

病例

方某，女，45岁。

初诊 (2017年5月10日)

主诉：发现TPO-Ab增高半年余。

现病史：2017年4月体检发现TPO-Ab 1300IU/mL，进一步查甲状腺功能五项均正常；因担忧发展成甲减，遂来院就诊。初诊时自觉无明显不适，偶有乏力，潮热汗出，胃纳尚可，月经正常，经前双侧乳房胀痛明显，夜寐不实。舌淡红、苔薄，脉细。

既往史：有小叶增生及双侧乳腺多发小结节病史，HPV16、HPV18呈阳性。

辅助检查：B超检查示甲状腺双侧叶弥漫性回声改变。

中医诊断：瘿病。

证候诊断：肝郁痰凝，气阴两虚。

西医诊断：桥本甲状腺炎。

治法：疏肝散结，益气养阴。

处方：调神解郁汤加减。

柴胡6g，赤芍6g，龙胆草6g，茯苓12g，党参12g，生地12g，白英15g，猫爪草15g，忍冬藤30g，蒲公英30g，当归9g，炒白术9g，连翘9g，夏枯草9g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，陈皮4.5g，炙甘草4.5g

服用3周，每日1剂，水煎服。

医嘱：劳逸结合，限制含碘饮食，保持心情舒畅。

二诊 (2017年5月31日)

乏力仍作，汗出好转，自发病以来记忆力下降，夜寐欠安，再拟原法续进，上方加龟甲12g，石菖蒲、远志各6g，煅龙骨9g先煎。服用2周，每日1剂，水煎服。

上法随证加减治疗半年，至2017年10月复查HPV18转阴，HPV16仍阳性。复查TPO-Ab总体呈下降趋势，2018年10月再查TPO-Ab基本正常。复查乳腺B超示乳腺结节较前明显减少，小叶增生明显缓解。目前因它症仍在继续治疗中。

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【按】

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患者以肝郁为主，兼有乏力、潮热汗出等气阴两虚症状，伴小叶增生，乳腺结节，HPV16、HPV18阳性。故以逍遥散为主方疏肝解郁，党参、生地黄益气养阴。因见双侧乳腺结节予玄参、浙贝母、猫爪草、夏枯草化痰散结；针对HPV16、HPV18阳性，另予忍冬藤、连翘、龙胆草、蒲公英、白英清热利湿解毒。故TPO-Ab趋于正常的同时，患者乳腺结节及HPV阳性均得到明显改善。

桥本氏甲状腺炎病位在颈，根据经脉循行路线属任脉，且与督脉、肝经、肾经及诸多脏腑均有一定联系，是多脏腑、多经络病变的结果，病因病机复杂。饮食偏盛、情志抑郁均可损伤肝脾、累及肺肾而成气郁，气郁日久则聚而成形，形成漫肿；各种原因所致的痰邪凝结于喉颈项亦可形成漫肿。再者本病难以早期发现，多数患者为体检查出，待出现甲状腺弥漫性改变及其他临床症状时已患病达数年之久，因而各种原因引起的血液凝滞日久成瘀，亦可形成漫肿。故临证可从从气、血、痰、郁入手治疗该病。

病例

方某，女，48岁。

初诊 (2018年4月21日)

主诉：胸闷乏力1个月。

现病史：患者确诊甲亢2年，经西药治疗后甲状腺功能基本恢复正常。2018年3月起自觉胸闷乏力，动则气短，遂复查甲状腺功能示，T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常，TPO-Ab 2270IU/mL。结合B超检查考虑桥本氏甲状腺炎合并甲状腺多发结节。就诊时乏力，胸闷，心悸时作，自诉平素情绪易激动，胃纳尚可，夜寐欠安，多梦，噩梦时作，大便每日2～3次。舌红，苔薄，脉弦细。

既往史：小叶增生史及肺部小结节（0.9cm×0.6cm）。

辅助检查：B超示双侧甲状腺弥漫性病变伴多发结节，最大1.5cm×1.2cm×1.0cm。B超检查示甲状腺双侧叶弥漫性回声改变。

中医诊断：瘿病。

证候诊断：肝郁火旺，肾阴不足，痰瘀互结。

西医诊断：桥本甲状腺炎。

治法：滋阴和中散结。

处方：六味地黄丸合温胆汤加减。

生地黄12g，茯苓12g，山药12g，党参12g，夏枯草12g，熟地黄9g，泽泻9g，枸杞子9g，制香附9g，浙贝母9g，玄参9g，竹茹9g，白术9g，半夏9g，牡丹皮6g，山茱萸6g，鸡血藤30g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：劳逸结合，限制含碘饮食，保持心情舒畅。

二诊 (2018年5月5日)

仍有胸闷心悸，夜寐较前略有好转，胃纳尚可，大便每日2～3次。舌红，苔薄，脉弦细。再拟原法续进，上方加枳壳6g、珍珠母30g先煎、灵芝9g。服用2周，每日1剂，水煎服。

上法加减治疗3个月，至2018年8月患者TPO-Ab降至1349.8IU/mL，胸闷心悸明显好转，胃纳可，大便每日1～2次。至2018年11月17日患者TPO-Ab降至591IU/mL。患者现仍因他症间断治疗中。

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【按】

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患者情绪易激动，心悸、失眠、多梦，同时伴甲状腺多发结节、乳腺小叶增生及肺部小结节。考虑肝郁火旺，肾阴不足，故以六味地黄丸合温胆汤为主方滋阴和中，另针对甲状腺及肺部结节另予夏枯草、鸡血藤、浙贝母、玄参行血活血，化痰散结。近年来有关化痰散结药中含碘量的大小对甲状腺疾病的影响受到较多重视，有研究表明，碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈现“U”形的曲线，摄入量过低或过高都会增加甲状腺疾病的危险。而化痰散结中药以海生药物昆布、海藻碘含量较多，非海生药物香附、夏枯草等含量较少。故如确认患者排除甲亢，选用含碘量相对较少的夏枯草而避开海生药物，在使用原则上秉持中病即止，则既可达到化痰软坚散结的治疗目的，又可避免药物不良反应。关于两例桥本氏甲状腺炎的治疗，“解郁”是其根本治疗大法，但因其病同而证不同治法也截然不同。伴有乳腺结节、甲状腺结节、肺部结节的情况可加用化痰散结类药物以消结肿，伴有HPV阳性的患者可加用清热利湿解毒类药物兼化湿毒。反之，当同一位患者身上出现不同的几种疾病，也可因其证同而病不同采用同一种治法。中医的病治异同原则相较于西医一病一药在治疗上具有明显优势。

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